Dokument do przeczytania przed pierwszym spotkaniem. Zasady omawiamy i podpisujemy w gabinecie.

Przejdź do wybranej części

Zasady współpracy i zgoda na terapię psychologiczną

MindfulStreet — Łukasz Juszczuk, psycholog Wersja z 6 października 2026 r.

1. Strony i kontakt

Usługodawca: Łukasz Juszczuk MindfulStreet, NIP 5272293384. Adres działalności i gabinetu: Józefa Piłsudskiego 7, 08-110 Siedlce. Telefon: 501 562 959. E-mail: l.juszczuk@gmail.com.

Imię i nazwisko klienta: ........................................................................ Telefon lub e-mail do kontaktu: ................................................................ Data rozpoczęcia współpracy: ...................................................................

W przypadku klienta w wieku 16–17 lat należy również wypełnić część 10.

Pusty wzór dokumentu jest dostępny na stronie internetowej do przeczytania przed wizytą. Omawiamy go i podpisujemy na pierwszym spotkaniu w dwóch papierowych egzemplarzach — jeden otrzymujesz Ty, drugi pozostaje u mnie. Możesz wcześniej zadać pytania lub poprosić o wyjaśnienie zapisów.

2. Cel i sposób pracy

Wspólnie określamy trudność, nad którą pracujemy, oraz cel współpracy. Przyglądamy się przebiegowi pracy i odpowiednio dostosowujemy dalsze spotkania. Nie gwarantuję osiągnięcia określonego rezultatu ani zakończenia pracy po konkretnej liczbie wizyt. Nie ogranicza to mojej odpowiedzialności za należyte wykonanie usługi.

Pracuję aktywnie i bezpośrednio. Skupiamy się przede wszystkim na procesie przeżywania: emocjach, odczuciach w ciele i automatycznych reakcjach. Nie wymagam szczegółowego opowiadania każdego doświadczenia ani stałego analizowania pojawiających się odczuć. Rozmowa i wywiad służą poznaniu Twojej sytuacji i dobraniu sposobu pracy.

Dobieram metody do uzgodnionego celu, Twojej sytuacji i reakcji. Korzystam między innymi z hipnoterapii, EMDR, Brainspottingu, mindfulness, elementów IFS i technik poznawczo-behawioralnych. Opcjonalne metody pracy z ciałem omawiam przed ich zastosowaniem. Każde ćwiczenie obejmujące kontakt fizyczny wymaga uprzedniego wyjaśnienia jego przebiegu i Twojej odrębnej zgody; możesz odmówić lub ją wycofać bez rezygnowania z innych form pracy.

Przed zastosowaniem metody wyjaśniam jej przebieg, możliwe trudności i dostępne alternatywy. Możesz zadawać pytania, odmówić konkretnej techniki, poprosić o przerwę lub zakończyć ćwiczenie. Podpisanie dokumentu nie oznacza bezwarunkowej zgody na wszystkie metody.

Nie prowadzę terapii par ani terapii zaburzeń psychotycznych. Jeśli Twoje potrzeby wykraczają poza zakres mojej pracy, omawiamy odpowiednią formę dalszej pomocy.

3. Formy współpracy i ceny

Zaznaczamy uzgodnioną formę:

[ ] Regularne spotkania indywidualne: 55 minut, 230 zł za spotkanie. Zazwyczaj raz w tygodniu, w stałym terminie. Przy pracy zmianowej lub wyjątkowych okolicznościach możemy ustalać terminy indywidualnie. Pierwsze dwa spotkania służą przede wszystkim wywiadowi i opracowaniu planu pracy; na pierwszym nie rozpoczynam pracy technikami terapeutycznymi.
[ ] Wcześniej uzgodniona sesja z hipnoterapią: 55 minut, 400 zł za całe spotkanie. Zastosowanie tej formy oraz cenę uzgadniamy przed wizytą. Nie doliczam jej bez wcześniejszego uzgodnienia.
[ ] Intensywny cykl dla dorosłych: trzy spotkania, każde do 3 godzin, 800 zł za spotkanie, łącznie 2400 zł, jeśli odbędą się wszystkie trzy. Płatność za każdą wizytę osobno. Nie jest to jednorazowy zakup ani obowiązek opłacenia całego cyklu z góry.

Standardowa cena 230 zł obejmuje dobierane metody z wyjątkiem wcześniej uzgodnionej sesji z hipnoterapią za 400 zł. Cena spotkania intensywnego obejmuje wszystkie wykorzystywane podczas niego metody; nie ma dopłat za zmianę techniki.

Intensywny cykl poprzedza bezpłatna telefoniczna rozmowa kwalifikująca, umawiana SMS-em. Już podczas pierwszego bloku, po rozmowie wstępnej, przechodzimy do pracy z wykorzystaniem hipnoterapii i innych dobranych narzędzi. Cykl obejmuje pracę nad celem, utrwalanie zmian i wzmacnianie zasobów.

Spotkania intensywne odbywają się zazwyczaj co około trzy tygodnie, indywidualnie ustalamy wszystkie terminy z góry lub umawiamy je kolejno. Planowany czas realizacji cyklu wynosi trzy miesiące od pierwszego spotkania. Przy chorobie, zdarzeniach losowych lub mojej niedostępności możemy go przedłużyć. Upływ tego czasu nie powoduje automatycznego obowiązku zapłaty za niezrealizowane wizyty.

Ewentualną kontynuację po cyklu uzgadniamy osobno. Standardowe spotkanie trwa 55 minut i kosztuje 230 zł; sesja z hipnoterapią za 400 zł wymaga wcześniejszego uzgodnienia.

4. Płatności i rezerwacja

Za regularne spotkanie indywidualne trwające 55 minut (230 zł) oraz wcześniej uzgodnioną sesję 55-minutową z hipnoterapią (400 zł) płacisz na miejscu w gabinecie — gotówką, przelewem lub BLIKIEM. W cyklu intensywnym 800 zł za dane spotkanie wpłacasz po rezerwacji jego terminu, gotówką, przelewem lub BLIKIEM. Każde spotkanie opłacasz osobno.

Opłata dotyczy czasu spotkania i wykonanej pracy, a nie obietnicy określonego efektu. W razie zmiany ceny informuję o niej przed umówieniem wizyty w nowej cenie. Nie zmieniam wstecz ceny potwierdzonego spotkania.

5. Zmiana terminu, nieobecność i spóźnienie

Spotkanie można odwołać lub przełożyć bez opłaty, informując mnie najpóźniej 24 godziny przed ustalonym terminem, SMS-em, telefonicznie lub e-mailem. Jeśli odwołasz opłacone spotkanie najpóźniej 24 godziny przed terminem, możesz przenieść wpłatę na kolejną wizytę albo otrzymać zwrot. Zwrot realizuję w ciągu 14 dni od odwołania: przy płatności gotówką — gotówką, a przy przelewie lub BLIKU — na rachunek, z którego otrzymałem płatność, chyba że uzgodnimy inaczej.

Przy odwołaniu późniejszym niż 24 godziny przed spotkaniem lub nieobecności bez uprzedzenia obowiązuje opłata w wysokości pełnej, wcześniej uzgodnionej ceny zarezerwowanego spotkania. Nieopłaconą należność rozliczamy przy następnej wizycie, przed jej rozpoczęciem. Jeśli spotkanie było już opłacone, wpłatę zaliczam na tę należność — nie pobieram jej drugi raz. Zapomnienie o wizycie nie zwalnia z opłaty. Nagłą chorobę i wyjątkowe zdarzenia uwzględniamy na zasadach opisanych poniżej.

W razie odmowy uregulowania tej należności kończę współpracę po poinformowaniu Cię o przyczynie i omówieniu rozliczenia. Możesz zgłosić zastrzeżenia do naliczonej opłaty; rozpatruję je przed podjęciem decyzji o zakończeniu współpracy.

Nagłą chorobę i wyjątkowe zdarzenia losowe rozpatrujemy indywidualnie. Jeżeli to ja odwołuję wizytę, ustalamy nowy termin bez dodatkowych kosztów lub zwracam wpłatę za niewykonane spotkanie.

Twoje spóźnienie nie przesuwa ustalonej godziny zakończenia i nie obniża opłaty.

6. Zakończenie współpracy

Możesz zakończyć współpracę. W miarę możliwości omawiamy wtedy dotychczasową pracę i dalsze potrzeby; rozmowa podsumowująca nie jest warunkiem rezygnacji.

Nie pobieram opłaty za samą decyzję o zakończeniu współpracy ani za nieumówione przyszłe spotkania. Jeśli masz zarezerwowany termin, zastosowanie mają zasady jego odwołania z części 5. Należny zwrot przedpłaty za niewykonaną wizytę realizuję w ciągu 14 dni od odwołania lub zakończenia współpracy; ewentualne potrącenie wymaga wskazania podstawy i wyliczenia.

Zastrzeżenia do usługi lub rozliczenia możesz zgłosić na podany adres e-mail albo pisemnie na adres gabinetu. Żaden zapis dokumentu nie wyłącza praw przysługujących Ci na podstawie obowiązujących przepisów.

7. Kontakt między spotkaniami

Jeśli między spotkaniami pojawi się pytanie lub trudność dotycząca przebiegu naszej pracy, możesz napisać SMS na numer 501 562 959. W razie potrzeby oddzwonię. E-mail służy do umawiania wizyt oraz spraw formalnych, w tym zastrzeżeń do rozliczeń i wniosków dotyczących danych osobowych. Krótki kontakt między spotkaniami jest wliczony w cenę, zarówno przy współpracy regularnej, jak i intensywnym cyklu. Na wiadomości odpowiadam do końca następnego dnia roboczego.

Ten kontakt nie oznacza stałej dostępności ani interwencji ratunkowej. Przy bezpośrednim zagrożeniu życia lub zdrowia należy skorzystać z pilnej pomocy, dzwoniąc pod 112, zamiast oczekiwać na odpowiedź.

8. Poufność, superwizja i nagrywanie

Informacje uzyskane podczas współpracy obejmuje tajemnica zawodowa, która nie kończy się wraz z zakończeniem spotkań. Wyjątki wynikają z przepisów prawa, w szczególności dotyczą poważnego zagrożenia zdrowia lub życia klienta albo innych osób oraz obowiązków ujawnienia określonych w ustawach. Ujawnienie ograniczam do niezbędnego, prawnie uzasadnionego zakresu.

Raz w miesiącu korzystam z superwizji. Pracę omawiam anonimowo, bez nazwisk i szczegółów pozwalających rozpoznać klienta.

Spotkania odbywają się bez nagrywania przez którąkolwiek ze stron.

9. Informacja o dokumentacji i danych osobowych

Administrator i kontakt

Administratorem danych jest Łukasz Juszczuk, prowadzący działalność wskazaną w części 1. W sprawach danych możesz kontaktować się pod adresem l.juszczuk@gmail.com lub pisemnie na adres gabinetu.

Zakres, cele i podstawy przetwarzania

Przetwarzam dane identyfikacyjne i kontaktowe, informacje potrzebne do uzgodnienia i rozliczenia wizyt oraz informacje o Twojej sytuacji niezbędne do prowadzenia uzgodnionej pracy, w tym dane dotyczące zdrowia. Formularz kontaktowy zbiera wyłącznie imię, numer telefonu lub adres e-mail oraz opcjonalną krótką wiadomość organizacyjną. Zgłoszenia z formularza są przechowywane w panelu Wix. Możesz również skontaktować się bezpośrednio pod adresem l.juszczuk@gmail.com. Poczta elektroniczna służy do umawiania wizyt i spraw formalnych; nie przesyłam nią wywiadów, notatek ani podsumowań terapii. Wystarczy jeden sposób kontaktu. Nie wpisuj w formularzu szczegółowych informacji o swoim zdrowiu ani przebiegu terapii.

Umówienie wizyt i wykonanie umowy: art. 6 ust. 1 lit. b RODO — podjęcie działań na Twoje żądanie przed zawarciem umowy i jej wykonanie.
Pomoc psychologiczna dotycząca zdrowia i niezbędna dokumentacja: art. 9 ust. 2 lit. h w związku z art. 9 ust. 3 RODO, przy zachowaniu tajemnicy zawodowej psychologa. W odniesieniu do usług niewymagających przetwarzania danych dotyczących zdrowia nie zbieram ich na tej podstawie. Jeżeli określone przetwarzanie wymaga wyraźnej zgody, proszę o nią odrębnie, przed zebraniem danych.
Rozliczenia i obowiązki podatkowe: art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku z obowiązującymi przepisami podatkowymi.
Korespondencja niezwiązana z zawarciem umowy oraz ustalenie, dochodzenie lub obrona roszczeń: art. 6 ust. 1 lit. f RODO. Uzasadnionym interesem jest odpowiedź na skierowaną do mnie sprawę oraz ochrona praw związanych ze współpracą. Jeżeli dla konkretnego roszczenia niezbędne są dane szczególnych kategorii, zastosowanie może mieć także art. 9 ust. 2 lit. f RODO.

Podanie danych jest dobrowolne, jednak bez informacji niezbędnych do kontaktu, zawarcia umowy lub bezpiecznego prowadzenia uzgodnionej pracy mogę nie mieć możliwości umówienia lub przeprowadzenia spotkania. Dane wymagane do dokumentów rozliczeniowych należy podać w zakresie wynikającym z przepisów. Nie wymagam przekazywania informacji zbędnych dla danego celu.

Dokumentacja i odbiorcy danych

Dokumentację pracy z klientem przechowuję lokalnie, w formie elektronicznej, z zabezpieczeniami chroniącymi ją przed dostępem osób nieuprawnionych. Papierowe egzemplarze podpisanych kontraktów przechowuję w zamykanej szafce. Aplikacji używam wyłącznie jako notatnika; nie korzystam z jej funkcji AI do przetwarzania notatek klientów. Notatki oznaczam imieniem i nazwiskiem. Dostęp do lokalnej dokumentacji mam wyłącznie ja.

W obsłudze danych mogą uczestniczyć dostawcy używanych usług informatycznych, poczty elektronicznej oraz płatności — w zakresie potrzebnym do świadczenia tych usług. Korzystam również z biura rachunkowego Pierwszy Milion Sp. z o.o., ul. Prosta 5, 08-210 Platerów, któremu przekazuję dane zawarte w dokumentach rozliczeniowych w zakresie niezbędnym do obsługi księgowej i podatkowej. Informacji o przebiegu terapii ani notatek ze spotkań nie przekazuję do obsługi księgowej. Dane mogą być również przekazane podmiotom uprawnionym na podstawie prawa. Informacji o przebiegu terapii nie przekazuję do obsługi płatności. Podczas superwizji omawiam pracę anonimowo, bez informacji pozwalających rozpoznać klienta.

Lokalne przechowywanie dokumentacji terapii nie obejmuje danych kontaktowych przesyłanych przez formularz Wix ani korespondencji obsługiwanej przez Gmail. Przy korzystaniu z tych kanałów w przetwarzaniu uczestniczą dostawcy formularza i poczty. Informacja dotycząca tych usług jest udostępniana przy formularzu kontaktowym.

Okresy przechowywania

Notatki i dokumentację pracy z klientem przechowuję przez 5 lat od daty ostatniej wizyty. Termin dotyczy dokumentacji współpracy, a nie wszystkich danych posiadanych przez gabinet. Po jego upływie dokumentację usuwam z używanych systemów, uwzględniając jej kopie zapasowe, chyba że konkretny obowiązek prawny lub niezbędność ochrony roszczeń uzasadnia dalsze przechowywanie określonych danych.

Dokumenty rozliczeniowe przechowuję przez okres wymagany przepisami podatkowymi. Dane niezbędne do konkretnego sporu lub roszczenia przechowuję przez okres potrzebny do jego rozstrzygnięcia i zabezpieczenia praw, z uwzględnieniem właściwych terminów przedawnienia. Korespondencję organizacyjną przechowuję przez czas obsługi sprawy; jeśli stanowi część dokumentacji współpracy lub jest niezbędna do rozliczeń bądź roszczeń, stosuję odpowiedni okres wskazany powyżej. Nie przechowuję całej dokumentacji bezterminowo na wypadek hipotetycznego sporu.

Twoje prawa

Masz prawo dostępu do swoich danych i otrzymania ich kopii oraz sprostowania danych. W przypadkach określonych w RODO przysługują Ci również prawa usunięcia danych, ograniczenia ich przetwarzania i przenoszenia danych. Możesz wnieść sprzeciw z przyczyn związanych z Twoją szczególną sytuacją wobec przetwarzania opartego na prawnie uzasadnionym interesie.

Jeżeli określone przetwarzanie opiera się na zgodzie, możesz ją wycofać w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność wcześniejszego przetwarzania. Cofnięcie zgody na metodę pracy nie oznacza automatycznie obowiązku usunięcia danych przetwarzanych na innej podstawie prawnej. Wnioski możesz kierować na wskazany wyżej adres kontaktowy. Masz prawo złożyć skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Decyzje dotyczące przyjęcia klienta i sposobu pracy podejmuję osobiście. Nie stosuję automatycznej kwalifikacji ani oceny klienta przez program; decyzje te nie są podejmowane wyłącznie automatycznie, w tym na podstawie profilowania.

Podpis pod kontraktem potwierdza zapoznanie się z informacją, nie stanowi zbiorczej zgody na wszelkie przetwarzanie danych.

10. Wariant dla osób w wieku 16–17 lat

Ta część dotyczy regularnych spotkań, nie intensywnego cyklu przeznaczonego dla dorosłych.

Imię i nazwisko osoby niepełnoletniej: ........................................................ Data urodzenia: ........................................................................................ Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego: ................................................ Podstawa reprezentacji i zakres uprawnień: .................................................... Kontakt do przedstawiciela: .........................................................................

Przedstawiciel ustawowy uczestniczy w początku pierwszej wizyty, podczas omawiania zasad i udzielania zgody. Dalsza część spotkania odbywa się indywidualnie, chyba że uzgodnimy inaczej.

Przed rozpoczęciem sprawdzam uprawnienie do wyrażenia zgody, uwzględniając sytuację rodzinną i ewentualne ograniczenia władzy rodzicielskiej. Przy sporze co do zgody konieczne jest jego wyjaśnienie przed rozpoczęciem pracy. O zgodę pytam również osobę niepełnoletnią.

Wspólnie omawiamy zakres informacji przekazywanych przedstawicielowi, z poszanowaniem prywatności młodej osoby i praw wynikających z przepisów. Nie obiecuję całkowitego wyłączenia przedstawiciela ustawowego z informacji lub dostępu do dokumentacji. Sytuacje zagrożenia bezpieczeństwa mogą wymagać przekazania niezbędnych informacji.

Uzgodniony sposób kontaktu i przekazywania informacji: ...................................

Zgoda osoby niepełnoletniej na współpracę: .................................................... Zgoda i podpis uprawnionego przedstawiciela / przedstawicieli: ...........................

11. Uzgodnienia i podpisy

Cel pracy, zapisany w uzgodniony sposób: ........................................................ Wybrana forma i cena: ................................................................................ Termin / terminy spotkań: ........................................................................... Dodatkowe uzgodnienia: ..............................................................................

Potwierdzam, że miałem/miałam możliwość zapoznania się z zasadami, zadania pytań i otrzymania wyjaśnień. Wyrażam zgodę na uzgodnioną formę współpracy. Rozumiem, że mogę odmówić konkretnej techniki lub wycofać zgodę na jej stosowanie.

Podpis klienta: ................................................. Data: ..................................

Podpis psychologa: ............................................ Data: ..................................